Выкидыши и нарушения системы свертывания крови.

Причиной многократных потерь (два раза и чаще) ребенка на ранних или поздних сроках беременности могут быть нарушения системы свертываемости.

Потеря не рожденного ребенка – тяжелое событие для любой женщины, желающей стать матерью. От 10 до 15 процентов распознанных беременностей заканчиваются самопроизвольным абортом, или выкидышем. В медицине выкидыш называют ранним, если он случается в течение первых 12 недель, а по определению других специалистов – первых 15 недель. Около 80% всех выкидышей случаются на ранних этапах беременности. Отличие выкидыша от преждевременных родов в том, что при преждевременных родах, которые происходят на 22-37 неделях беременности,  рождается жизнеспособный ребенок (массой не менее 500 г). У 1–5% женщин самопроизвольное прерывание беременности имеет место 2–3 раза подряд. Согласно определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), если у женщины беременность прерывается самопроизвольно более двух раз подряд в сроках от зачатия до 22 недель, принято говорить о «привычном невынашивании» или «привычном выкидыше». Многие из современных специалистов, занимающихся проблемой не вынашивания, приходят к выводу, что достаточно всего двух последовательных самопроизвольных абортов, чтобы отнести супружескую пару к категории привычного выкидыша.

Установить причины не вынашивания беременности не всегда легко, и в половине случаев их конкретизация затруднительна. Среди всех причин выкидышей на втором месте по частоте (после акушерство-гинекологических факторов) стоят проблемы в системе гемостаза, то есть свертывающей системе крови.

В организме беременной происходят гормональные изменения и увеличивается общий объем крови, в результате чего постепенно – по мере увеличения срока беременности – активизируется гемостаз и проявляется физиологическая тенденция к повышению свертываемости, что должно максимально сократить кровопотерю при родах. Однако если гемостаз женщины изначально повышенно активен, например вследствие привычных выкидышей в анамнезе, у беременных может в дополнение к вышесказанному наблюдаться коагулопатия в виде тенденции к тромбозу. Появляющиеся при этом микротромбы нарушают условия кровообращения в сосудах плаценты. В результате эмбрион, который или вовсе не может надлежащим образом имплантироваться в слизистую оболочку матки, или – на более поздних стадиях развития – перестает снабжаться кровью в достаточном объеме, отторгается организмом.

Не каждая женщина с нарушениями гемостаза страдает выкидышами. Но 20–25 % женщин с двумя или более выкидышами имеют ту или иную проблему с системой свертывания крови.


Виды тромбофилии

Тромбофилия является общим термином для различных нарушений свертываемости крови, повышающих риск развития тромбозов. Эти нарушения бывают как врожденными, так и приобретенными. У одних пациентов они протекают без каких бы то ни было клинических проявлений, то есть остаются незамеченными, у других же проявляются симптоматическими тромбозами.

Клинические исследования показали тесную причинно-следственную связь между нижеследующими нарушениями свертывания и привычными выкидышами.

  • Мутация коагуляционного фактора V, или Лейденская мутация
  • Для этой патологии, являющейся наиболее распространенным наследственным фактором риска развития тромбоза, характерна так называемая АРС-резистентность – устойчивость к активированному белку С, который, обладая сильной противосвертывающей активностью, препятствует избыточной коагуляции. Лейденская мутация встречается у ок. 5% населения Европы. У беременных женщин с этим генным дефектом риск развития тромбоза на 28 процентов выше.
  • Антифосфолипидный синдром
  • По данным исследований, в крови ок. 5% населения присутствуют антифосфолипидные антитела (АФА), нарушающие нормальное функционирование эндотелия кровеносных сосудов, вызывая их сужение и образование тромбов. АФА активизируют плазматическое свертывание на поверхности сосудов и способны, в зависимости от своей концентрации, отрицательно воздействовать на сосуды плаценты. Антифосфолипидный синдром является приобретенным аутоиммунным заболеванием, могущим протекать без каких-либо клинических проявлений, то есть абсолютно бессимптомно. Тем не менее у пациенток с этим нарушением привычные выкидыши встречаются непропорционально часто.
  • Дефицит протеинов С и S
  • У женщин с дефицитом протеина С или протеина S (или же обоих белков одновременно), риск развития тромбоза во время беременности возрастает на 10–19 процентов.
  • Дефицит антитромбина
  • При недостатке антитромбина риск развития тромбоза и тем самым осложнений беременности может доходить до 44 процентов. К счастью, этот вид тромбофилии встречается лишь редко.

У некоторых женщин обнаруживаются несколько видов нарушений свертываемости крови. Здесь справедлив следующий вывод: чем больше у женщины факторов тромбофилии, тем выше вероятность появления таких осложнений беременности как самопроизвольный аборт.

Многие осложнения беременности обусловлены неправильной закладкой плаценты или плацентарной недостаточностью. Кроме ранних выкидышей, к следствиям этих нарушений относятся, в первую очередь, проявления гестоза – замедление роста плода, гипертония беременных с задержкой воды в тканях, белок в моче, головные боли и даже судорожные припадки. Особой формой осложнений является так называемый «HELPP-синдром», характеризующийся разрушением красных кровяных телец, повышением значений функциональных проб печени, снижением числа тромбоцитов и симптомами кровоизлияний различной локализации. Кроме того, к этим осложнениям следует отнести и преждевременное отслоение плаценты. При углубленной диагностике, проводимой начиная с 22-й недели беременности, можно измерить параметры кровотока в плацентарных сосудах. Вызываемое повышением сосудистого сопротивления уменьшение объема кровотока (отражающееся в виде «провалов» на соответствующей кривой объемной скорости) повышает риск развития перечисленных выше нарушений. Женщины, перенесшие поздний выкидыш или мертворождение, должны постоянно наблюдаться у гемостазиолога.

Беременным, неоднократно перенесшим в прошлом потерю ребенка до 12-й недели беременности, также необходимо находиться под наблюдением гемостазиолога.

А если до текущей беременности у женщины уже возникал тромбоз, целесообразна консультация гемостазиолога для назначения противосвертывающей терапии.

Выкидыши и беременность с повышенным риском

Если у беременной по невыясненным причинам уже случался выкидыш после 12-недели беременности или имели место несколько выкидышей в период между 5-й и 11-й неделями, это может свидетельствовать о предрасположенности к тромбозам или об иммунологических нарушениях, то есть о беременности, отягощенной факторами риска.

В случаях если:

  •   выполненная после 20-й недели беременности углубленная диагностика показала отклонения от нормы,
  •  возникал токсикоз беременности в виде таких заболеваний как преэклампсия, гестоз, проявляющийся повышенным кровяным давлением, протеинурией и отеками (EPH-гестоз), а также HELLP-синдром (гемолиз, увеличение активности печеночных ферментов и тромбоцитопения,
  • рождался недоношенный ребенок
  • при срочных родах вес новорожденного был слишком низким
  • то это также может быть связано со склонностью к тромбообразованию или с иммунологическими нарушениями.

Гемостаз (haemostasis; греческое слово, haima: кровь, stasis: стояние) система реакций организма, направленных на предупреждение и остановку кровотечений.

Часто задаваемые вопросы.